Operacyjne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu

Kto podejmuje decyzję o operacji?

Obecnie operuje się pacjentki z objawami, które im przeszkadzają i mają istotny wpływ na ich jakość życia w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło spodziewanego efektu. Decyzja o leczeniu zabiegowym jest zdecydowanie po stronie pacjentki po dokładnych wyjaśnieniach, że zabieg nie daje gwarancji wyleczenia, a po operacji mogą być powikłania. 
 

Jakie badania wykonuje się przed operacją z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu?

Dobór rodzaju operacji wiele lat temu odbywał się bez wykonywania badań dodatkowych, tylko na podstawie badania klinicznego. Obecnie coraz szerzej stosowane są badania dodatkowe: oprócz oceny klinicznej, wywiadu uroginekologicznego z oceną jakości życia i wyspecjalizowanego badania urodynamicznego wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne miednicy mniejszej (2D, 3D i 4D) oraz MRI. Wykorzystanie całej gamy metod diagnostycznych powoduje pełną indywidualizację doboru operacji. Rodzaj nietrzymania moczu oraz ich wpływ na jakość życia zwykle analizuje się za pomocą badania klinicznego i wywiadu uroginekologicznego. Określenie rodzaju nietrzymania moczu, współistniejących zaburzeń anatomicznych oraz charakterystycznych cech anatomicznych cewki moczowej może mieć również znaczenie w doborze rodzaju operacji. Dlatego zwłaszcza przed leczeniem operacyjnym wykonuje się u kobiet badanie urodynamiczne. Wśród badań dodatkowych, które stają się coraz bardziej popularne na świecie wymienia się usg uroginekologiczne. Oprócz specjalistycznego badania klinicznego i dokładnego wywiadu badanie usg miednicy mniejszej (ang. pelvic floor sonography) sprawdziło się w znanych ośrodkach uroginekologicznych na świecie jako obiektywna, powtarzalna, dynamiczna metoda, która wyparła w wielu przypadkach badanie radiologiczne z użyciem środka cieniującego. Jest pomocna między innymi w określeniu przyczyn dolegliwości uroginekologicznych, jak i w określaniu anatomicznych zaburzeń im towarzyszących. Badanie usg miednicy mniejszej umożliwia dokładne zobrazowanie materiałów syntetycznych używanych coraz powszechniej podczas operacji uroginekologicznych (taśm) oraz jest przydatne do precyzyjnego ich zakładania. Daleko idąca indywidualizacja wykonywanych zabiegów ma znacznie poprawieniu skuteczności i zwiększeniu odsetka zadowolonych pacjentek, zarówno w zakresie naprawy anatomicznej, jak i efektu funkcjonalnego, przy niskim odsetku powikłań.
 

Czy u wszystkich pacjentek stosuje się jeden i ten sam rodzaj operacji? 

W wyborze odpowiedniej metody leczenia wnm jest praktyczny podział zaproponowany przez Blavais’a, zalecany przez Komitet Standaryzacji ICS. W typie II (wg Blaivas’a) czyli tzw. anatomicznym wnm, nietrzymanie moczu jest spowodowane nadmierną ruchomością szyi pęcherza i cewki, bez dysfunkcji zwieracza cewki. Najskuteczniejszym sposobem operacji, korygującym uszkodzenia anatomiczne, jest podwieszenie pochwy. Typ III (wg Blaivas’a) charakteryzuje się uszkodzeniem zwieracza bez nadmiernego obniżenia szyi pęcherza i cewki. Najskuteczniejsza w tym wypadku jest taśma podcewkowa. Wyboru rodzaju taśmy podcewkowej można dokonać w wyniku wykonania badania uroginekologicznego oraz usg uroginekologicznego.
 

Jakie rodzaje operacji stosuje się u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu?

Wyniki prospektywnych badań wskazują na najwyższą skuteczność oraz małe ryzyko powikłań otwartej kolposuspensji sposobem Burcha i nowoczesnych taśm podcewkowych zakładanych załonowo (np. TVT) oraz przez otwory zasłonione (TVT-O). Obecnie coraz częściej wykonuje się operacje z zastosowaniem nowoczesnych materiałów implantacyjnych: obecnie standardem jest stosowanie jednorazowych taśm polipropylenowych, monofilamentowych, "z dużymi" porami (powyżej 75 µm) - specjalny materiał protezowy zminimalizował ryzyko infekcji i reakcji „odrzucenia” sztucznego materiału. Dobór operacji zależy, między innymi, od wyników specjalistycznych badań w zakresie uszkodzeń anatomicznych, w tym oberwania bocznego przedniej ściany pochwy i obniżeń przedniej ściany pochwy, ruchomości cewki moczowej. Postawienie odpowiedniego rozpoznania pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia, ale jednocześnie nie dysponujemy idealnymi metodami diagnostycznymi we współczesnej uroginekologii. Dlatego zwykle konieczne jest uzyskanie informacji z różnych metod diagnostycznych. Kompleksowa diagnostyka uroginekologiczna, na którą składa się: wywiad uroginekologiczny, kliniczna ocena uroginekologiczna, badanie urodynamiczne oraz usg miednicy mniejszej (ang. pelvic floor sonography) pozwala na indywidualny dobór leczenia nieoperacyjnego i operacyjnego. 
 

Co to jest operacja sposobem Burcha?

Zabieg sposobem Burcha uznawany jest za najskuteczniejszy sposób operacji w przypadku uszkodzeń anatomicznych (przy obniżeniu przedniej ściany pochwy nazywanym oberwaniem bocznym pochwy), określanych jako typ II wg Blaivas’a czyli w tzw. anatomicznym wnm. W typie II (wg Blaivas’a) czyli tzw. anatomicznym wnm, nietrzymanie moczu jest spowodowane nadmierną ruchomością szyi pęcherza i cewki, bez dysfunkcji zwieracza cewki. Operacja sposobem Burcha przez jednych specjalistów uważany jest za zabieg historyczny, przez innych traktowany jest jako złoty standard w operacyjnym leczeniu wnm. Przegląd dostępnych wyników analiz dotyczących efektów po kolposuspesji jako pierwszej operacji do leczenia wnm dokonany przez Cochrane Database objął ogółem 3195 pacjentek. Okres obserwacji wynosił od 1 do 18 lat, średni okres obserwacji 5-10 lat. Odsetek wyleczonych wynosił według różnych badaczy od 44-94% (średnio 74%). Na podstawie kompleksowych analiz badacze z Cochrane Database uznali, że obecnie dysponujemy danymi, aby określić otwartą załonową kolposuspensję sposobem Burcha jako efektywny sposób leczenia wnm zwłaszcza w długim okresie czasu. Zabieg wykonuje się poprzez niewielkie nacięcie jamy brzusznej i podszycie bocznych ścian pochwy do okolicy spojenia łonowego. Technika operacji opisanej przez Burcha 1961 roku została zmodyfikowana przez Tanagho oraz prof. Petriego z Niemiec. Charakteryzuje się niższym odsetkiem powikłań i mniejszym zakresem operacji przy podobnych wynikach skuteczności. Operacja wykorzystuje dwa mechanizmy: 
  • stabilizację powięzi podcewkowej i cewki moczowej, co zapobiega nadmiernemu obniżaniu się szyi pęcherza i cewki moczowej podczas wysiłku oraz powoduje, że cewka jest uciśnięta przez powięź leżącą pod nią,
  • repozycję cewki i szyi pęcherza w taki sposób, że podstawa pęcherza przesunięta jest poniżej nowo podniesionych struktur powodując ich tylny ucisk.
 
Istotne jest, że nie stosuje się podczas tego rodzaju zabiegu sztucznych materiałów, tylko tkanki własne pacjentek, co ma znaczenie też u młodszych kobiet, u których często współistnieją defekty anatomiczne, a sztuczny materiał musiałyby być zastosowany na bardzo długi okres czasu ze względu na ich wiek.
 

Co to są operacje slingowe (z użyciem taśmy)?

Ideą zabiegów z użyciem taśm jest podparcie szyi pęcherza za pomocą taśmy z materiału syntetycznego, który przeprowadza się pod cewką na kształt pętli i wyprowadza pomiędzy pęcherzem a spojeniem łonowym poprzez dwa niewielkie nacięcia skóry podbrzusza lub przez otwory zasłonione na skórze sromu. Obecnie nastąpił rozkwit technik operacyjnych z użyciem taśm, ale prototypy tych operacji były znane od ponad 100 lat. Pierwsze taśmy o typie „sling” wykonał Giordano w 1907 roku, a następnie Goebell w roku 1910 przy użyciu mięśni. W 1914 r. Frangenheim zastosował mięsień prosty brzucha i jego powięź do założenia taśmy z dostępu załonowego i przezpochwowego (ang. pubovaginal sling), a Stoeckel w 1917 roku zaproponował operację z dostępu pochwowego. Od tej pory klasyczny sling zwany jest operacją Goebell- Stoeckel- Frangenheim. W roku 1942 Aldridge, a w 1947 Millin zastosowali sling z dwóch pasków powięzi mięśni prostych brzucha. W Polsce oryginalną metodę tego typu opracował Ludwik Mazurek. Jednym z wczesnych kroków w kierunku zmniejszenia inwazyjności slingu było wyeliminowanie przez Zoedlera i Boeminghousa w 1965 r. pobierania materiału autologicznego, zastosowanie materiału syntetycznego oraz wyłącznie przezpochwowy dostęp. Obecnie używa się materiałów biologicznych i syntetycznych. Efekty w zakresie trzymania moczu przy stosowaniu operacji slingowych uzyskiwano porównywalne z operacją sposobem Burcha, aczkolwiek liczba badań oceniających wieloletnie efekty była znacznie mniejsza. Podstawowa różnica pomiędzy starego typu operacjami pętlowymi w stosunku do operacji sposobem Burcha dotyczyła częstości powikłań występujących niezależnie od użytego materiału. Wysoki, bo aż 37% odsetek problemów z mikcją, w tym u 8% kobiet po operacji występowała konieczność samocewnikowania oraz nierzadki mechaniczny, negatywny wpływ na cewkę moczową i pęcherz (złogi, stany zapalne) są podstawowymi przyczynami niewielkiego rozpowszechnienia tej techniki. Dużą trudność stanowiło dozowanie siły naciągnięcia pętli. Operacje slingowe były popularne w niektórych krajach np. w USA i stosowane powszechnie jeszcze do niedawna. Obecnie w niektórych ośrodkach urologicznych nadal wykonuje się operację z użyciem naturalnych materiałów (np. powięzi). Prowadzone badania nad nowymi rodzajami taśm zakończyły się skonstruowaniem prolenowej taśmy “bez napięcia” ang. tension-free vaginal tape (TVT). wynikami pooperacyjnymi. Pierwsza publikacja na temat TVT pojawiła się w 1996 roku. Istnieją obserwacje długoterminowe, ale na niewielkiej grupie pacjentek potwierdzające wysoką skuteczność taśmy TVT.
 

Jakie zabiegi z użyciem taśm są stosowane obecnie?

Wśród nowych typów operacji najwięcej długoterminowych obserwacji dotyczy TVT (taśmy zakładanej drogą załonową). Przy stosowaniu taśm podcewkowych uzyskuje się podobne efekty w zakresie trzymania moczu, jak po operacji sposobem Burcha, aczkolwiek liczba badań oceniających wieloletnie efekty jest znacznie mniejsza. Do poprawy trzymania moczu po TVT wykorzystywany jest fakt, że wysiłkowe nietrzymanie moczu wynika z osłabienia więzadeł łonowo-cewkowych w obrębie środkowej części cewki moczowej, a zadaniem taśmy jest wytworzenie nowego więzadła łonowo-cewkowego. Taśma stanowi matrycę dla kolagenu w okolicy cewki moczowej, gdzie pojawia się najwyższe ciśnienie w czasie wypełnienia pęcherza moczowego. W typie III (wg Blaivas’a), charakteryzującym się uszkodzeniem zwieracza bez nadmiernego obniżenia szyi pęcherza i cewki, najskuteczniejsza w tym wypadku jest taśma podcewkowa. Wstępne wyniki badań wskazują na wysoką efektywność kliniczną metody przy stosunkowo niskim procencie powikłań. Zaletami operacji TVT jest prostota wykonywania i łatwość opanowania techniki. W pierwszej opublikowanej pracy podawano 78% wyleczeń, 12% poprawę, a brak efektu u 10%. Inne dane wskazują na 84-91% skuteczność w okresie od 1 roku do 3 lat po operacji przy niskim procencie powikłań. Do najczęstszych należą: przebicie pęcherza moczowego (0-8% pacjentek) oraz zaleganie moczu po mikcji (do 10%). Ze względu na powikłania w niektórych ośrodkach uroginekologicznych polegających na przekłuciu igłą pęcherza oraz trudnościach w oddawaniu moczu (prawdopodobnie zastosowano nie najoptymalniejszą kwalifikację do rodzaju operacji) opracowano przez Delorme’a w roku 2000 operację taśmy zakładanej przez otwory zasłonione (TOT). Po operacjach z użyciem taśm zakładanych przez otwory zasłonione częściej u pacjentek występują bóle w obrębie miednicy mniejszej. W dniu dzisiejszym nie dysponujemy odległymi efektami leczenia innych taśm niż TVT. Część uroginekologów wykazuje, że efekty leczenia z zastosowaniem TVT były lepsze niż TOT i TVT–O, pomimo faktu, że po tym zabiegu stwierdzano wyższy odsetek powikłań. Inni specjaliści wykazali podobne efekty w zakresie trzymania moczu po wszystkich wymienionych zabiegach, opisywali różnice w rodzajach powikłań po poszczególnych rodzajach operacji. Wyniki długoterminowych obserwacji wskazują, że TVT daje istotnie statystycznie większą szansę wyleczenia pacjentek z niewydolnością zwieracza zewnętrznego przy braku uszkodzeń anatomicznych (typ III wg Blaivas’a) niż Monarc (zakładany przez otwory zasłonione). Celem wprowadzenia mini-slingów (mini-taśm) było zmniejszenie ryzyka powikłań występujących zarówno przy zakładaniu taśmy załonowo, jak i przez otwory zasłonione. Znane są 3 taśmy mini-sling: TVT Secur (Gynecare, Ethicon), Miniarc (AMS) i Ajust (Bard). Pomimo szerokiego stosowania taśm typu mini-sling dysponujemy bardzo ograniczonymi danymi na temat ich efektywności i występujących powikłań. Analiza wyników wskazuje, że przy zastosowaniu mini-slingów szanse wyleczenia są mniejsze, ale i ryzyko powikłań jest mniejsze. Porównywano również dwa sposoby zakładania TVT-Secur: "U" i "H". Po jednym roku od zabiegu obiektywnie mocz trzymało 84%, według danych subiektywnych - 76%. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy poszczególnymi sposobami zakładania taśmy. Natomiast poprawa jakości życia i ogólne zadowolenie pacjentek było wyższe po założeniu taśmy metodą U. Niektórzy specjaliści uważają, że skuteczność leczenia po TVT-Secur jest mniejsza się w dłuższym czasie po operacji, ale nie ma długoterminowych obserwacji na ten temat. W przyszłości powinny być znane długoterminowe (kilku- i kilkunastoletnie) efekty leczenia nowych rodzajów operacji. W zakresie operacji z użyciem taśm zakładanych przez otwory zasłonione lub tzw. mini-taśm dostępne są obecnie obserwacje krótkoterminowe, często nie spełniające wymogów statystycznych. 
Obecnie istnieje wiele rodzajów taśm podcewkowych. Różnią się one przede wszystkim:
- rodzajem materiału, z jakiego są wykonane:
  • fabrycznie ciętych, a w przypadku niektórych ośrodków – docinanych z większej siatki, 
  • najbardziej optymalnych, polipropylenowych, monofilamentowych taśm, "z dużymi" porami (powyżej 75 µm), w porównaniu z materiałami o mniejszych porach, multifilamentowych, 
- sposobem zakładania - drogą załonową (TVT), przez otwory zasłonione (Monarc, TVT-O, TOT) lub do okolicy kości łonowej (TVT Secur, Miniarc i Ajust),
- rodzajem systemu do ich zakładania (różnego kształtu, jednorazowe lub wielorazowe igły).
Do rejestracji taśm i siatek (stosowanych przy operacyjnym leczeniu zaburzeń statyki) nie potrzeba skomplikowanych badań klinicznych, ponieważ ich proces rejestracji odbywa się jako urządzeń medycznych, a nie leków, dlatego brak jest też spełniających wymogi statystyczne obserwacji długoterminowych potwierdzających skuteczność takiego leczenia w aspekcie wielu lat, a przecież właśnie na takich wieloletnich, pozytywnych efektach zależy pacjentkom.
 
Rycina. Mini-slingi.
   
 
Rycina Taśma zakładana metodą załonową.
      
 
Rycina Taśma zakładana przez otwór zasłoniony.
   
 
Rycina. Różnice w położeniu taśm zakładanych załonowo i przez otwór zasłoniony 
(pierwszy sposób położenia taśmy kojarzy się z kształtem litery „U”, drugi sposób przypomina hamak i określa się literą „H”).
   
 
 Podsumowując, jest wiele taśm stosowanych do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, różniących się między innymi drogą zakładania, sposobem położenia względem cewki moczowej oraz rodzajem materiału protezującego. To, jaką operację wybrać, zależy od wyników kilku badań dodatkowych. Istnieją duże różnice pomiędzy różnymi ośrodkami urologicznymi i uroginekologicznymi w aspekcje wyboru rodzaju operacji. Skuteczność leczenia operacyjnego jest duża w przypadku pierwszej wykonywanej operacji (ponad 80%), ale jeśli ona nie zadziała – kolejny wykonywany zabieg charakteryzuje się mniejszą skupecznością (około 50%). Dlatego szczególnie ważne jest zastosowanie najbardziej optymalnego sposobu leczenia od razu, ponieważ każda operacja zmienia stosunki anatomiczne i czasem odwrócenie tego procesu nie jest możliwe.
 

Czy zawsze pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (wnm) leczy się operacyjnie?

Sposób leczenia nieoperacyjny czy zabiegowy należy dokładnie przedyskutować, w zakresie skuteczności i ewentualnych powikłań. Wyboru powinien dokonać lekarz razem z pacjentką, poprzez dokładne zrozumienie przez chorą sposobów leczenia nieoperacyjnego i operacyjnego. Zabiegi operacyjne stosuje się tylko bardziej zaawansowanych przypadkach (II i III stopień zaawansowania wnm), ale nie jest to jedyny sposób leczenia, gdyż nawet u pacjentek z dużym nasileniem choroby (stopień III) można leczyć nieoperacyjnie - za pomocą pesssara cewkowego. Skuteczność tego leczenia jest dobra również w postaci mieszanej nietrzymania moczu, gdzie współwystępują objawy wysiłkowego nietrzymania moczu i pęcherza nadreaktywnego „mokrego” (nnm). Wynik badania urodynamicznego po założeniu takiego pessara jest porównywalny z wynikiem takiego badania po operacji założenia taśmy podcewkowej. 
 
 
Rycina. Pessar cewkowy stosowany w leczeniu wysiłkowego (wnm) i mieszanego nietrzymania moczu (wnm/nnm).
 
 
Więcej informacji na temat pessarów silikonowych „Dr Arabin” na stronie www.pessary.info.pl